Neues System schützt Patienten im Klinikum

Ärzte, Schwestern und Pfleger erfassen kritische Ereignisse und „Beinahe-Unfälle“ in einem Online-Formular.

Velbert. Kunstfehler, Pfusch im OP-Saal, mangelhafte Hygiene, den falschen Patienten unters Messer gelegt, am richtigen Patienten den falschen Eingriff vorgenommen, vergessenes OP-Besteck im Bauchraum — die Liste der Horrorszenarien, die immer wieder für Schlagzeilen sorgen, ist lang. Aber das sind zum Glück Ausnahmen, nicht der Alltag in Krankenhäusern. Dass in den hochkomplexen Arbeitsabläufen dennoch immer etwas schief gehen kann, ist eine ständige Gefahr, die im Klinikum Niederberg nicht mehr ignoriert oder verdrängt wird. Vor mehr als einem Jahr wurde deshalb damit begonnen, „kritische Ereignisse“ und Beinaheunfälle systematisch zu erfassen. Dafür wurde „Cirs“ eingeführt. Dieses Berichtsystem für kritische Vorfälle soll der Qualitätssicherung und der Vorbeugung von Behandlungsfehlern dienen. „Früher war das Vorurteil weit verbreitet, die Halbgötter in Weiß vertuschen alles, wenn mal etwas schief geht“, erklärte Prof. Johannes Köbberling die Hintergründe. Inzwischen habe bei der Fehlerkultur ein Umdenken eingesetzt. Früher habe man gefragt, wer den Fehler begangen hat — und dann Sanktionen verhängt. „Jetzt fragt man: Was war geschehen? Wie kann das künftig vermieden werden?“

So sind alle Mitarbeiter — von der Stationsschwester bis zum Chefarzt — aufgerufen, Missstände, Schwachstellen und Fehler zu melden. Dafür gibt es ein Online-Formular, das direkt bei Wolfgang Droste, Risikomanager am Klinikum, landet. „Was gemeldet wird, bleibt ohne Sanktionen.“ Das System biete zudem Anonymität. Ziel sei nicht, Mitarbeiter nach Fehlern zu erwischen, sondern in Zukunft weniger Fehler zu machen.

Gemeldet werden überwiegend Fälle, in denen nichts passiert ist, wo es „gerade noch mal gutgegangen“ ist, sagte Droste und nannte Beispiele. So seien manche Medikamentenschachteln sich zum Verwechseln ähnlich, enthalten aber höchst unterschiedliche Arzneien. „Wenn dann in der Krankenhausapotheke in der Eile zum falschen Medikament gegriffen wird, kann das schlimme Folgen haben.“ Überhaupt bergen Verwechslungen die größten Gefahren — bis hin zum vertauschten Patienten auf dem OP-Tisch oder dem Eingriff am falschen Organ. Geschäftsführerin Astrid Gesang berichtete, dass ein Mitarbeiter eine Fehlanzeige am Narkosemonitor bemerkt und gemeldet hätte, die stellte sich dann als Softwarefehler heraus.

Anderes Beispiel: Der blank polierte Stationsflur mag die Putzkraft und die Besucher erfreuen, ältere Patienten können jedoch ausrutschen und sich Brüche zuziehen.

Fünf bis zehn Meldungen gehen monatlich bei Droste ein. Der sichtet und bewertet sie nach Gefahrenpotenzial, bespricht Maßnahmen und gibt Empfehlungen. Bei den Medikamenten helfe oft schon ein deutlicher Aufkleber mit einer Notiz.

Überlegt werde auch, wie bei Neugeborenen längst üblich, Patienten mit einem Armbändchen mit Code auszustatten, auf dem alle wichtigen Daten hinterlegt sind.

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