Die Fachabteilung der Städtischen Kliniken Mönchengladbach wurde für ihr Fehlermanagement ausgezeichnet. Holger Lange, Chefarzt der HWK, hat das Projekt 2005 angestoßen, gemeinsam mit einer Mitarbeiterin, die eine Studienarbeit zu dem Thema schreiben wollte: "In einem ersten Schritt wurden etwa 300 mögliche Fehlerquellen in unserer 135-Betten-Klinik aufgedeckt. Anschließend hat das Expertenteam aus Pflegekräften, Ärzten und Therapeuten, Lösungen gesucht und umgesetzt, darunter allein 40 Beschlüsse zur Patientensicherheit gefasst."

Unter anderem wird seither noch stärker darauf geachtet, dass z.B. die Hände desinfiziert werden, erklärt der Mediziner: "So haben wir die jüngste Noroviren-Epedemie sehr gut überstanden." Ein anderer Bereich, in dem Verbesserungen umgesetzt wurden, betrifft die Ernährung der Patientinnen und Patienten.

So wird der "Wiener Effekt" eingesetzt: "Da alte Menschen zu wenig trinken, bekommen sie grundsätzlich zu jedem Kaffee ein Glas Wasser. So stellen wir sicher, dass das Mindestmaß getrunken wird. Das wird von uns auch kontrolliert", so Lange. Außerdem wurden die Krankenblätter übersichtlicher, damit bei Mitarbeiterwechseln etwa in Sachen "Medikamentation" nichts vergessen oder übersehen wird, das Wundmanagement wurde durch eine optimierte Dokumentation verbessert, und auch die Aufgaben der "Zivis" wurden klar geregelt: Sie müssen z.B. dafür sorgen, dass die speziellen Matratzen zur Vorbeugung von Wundliegen stets aufgepumpt sind.

Das Fehlermanagement-Team, im Schnitt waren meist acht Experten mit dem Projekt beschäftigt, hat viele kreative Ideen umgesetzt, um die Verbesserungen in den Köpfen der Kolleginnen und Kollegen zu verankern: "So haben wir viele Tipps und Anregungen regelmäßig auf den Mitarbeiter-Toiletten ausgehängt. Denn dort ist schon mal Zeit für etwas Muße", schmunzelt der Geriater und Palliativ-Mediziner.

Neben den rein medzinisch-pflegerischen Verbesserungen, die erkannt und nach wie vor umgesetzt und kontrolliert werden, hatte die Arbeit an dem Projekt auch den positiven Nebenefffekt, freut sich Dr. Holger Lange: "Wir sind, Berufsgruppen übergreifend, ein eingeschworenes Team geworden. "